お名前
(漢字)

お名前
(ふりがな)

郵便番号

現住所
(都道府県名)

現　住　所

電話番号

携帯電話番号

e-mail アドレス

生年月日
(記入方法自由)

身長・体重・血液型

身長 cm 　　体重 kg　　血液型 A B AB O

職業・職種・役職

収　　入

年収税込み約 (万円)

最終学歴

大学院 大学 短大 専門学校(高卒後) 高専卒 高卒 専門学校 中卒 未記入

今までの婚姻

死別 離婚歴あり(３回以上) 離婚歴あり(２回) 離婚歴あり(１回) 未婚(結婚経験なし) 未記入

前　　婚

年 月結婚、 年 月 離婚 死別 未記入

お子さんについて

有 無 未記入

お子さんのいる場合

第子	性別	歳	養育権
第 一 子 男 女 未記入 歳 有 無 未記入 第 二 子 男 女 未記入 歳 有 無 未記入 第 三 子 男 女 未記入 歳 有 無 未記入 第 四 子 男 女 未記入 歳 有 無 未記入 第 五 子 男 女 未記入 歳 有 無 未記入 第 六 子 男 女 未記入 歳 有 無 未記入 第 七 子 男 女 未記入 歳 有 無 未記入 第 八 子 男 女 未記入 歳 有 無 未記入

免許・資格など

ご　両　親

父： 歳　職業 　 同居 別居 逝去 未記入

母： 歳　職業 　 同居 別居 逝去 未記入

ご　兄　弟

	ご兄弟	歳	職業
1	兄 姉 弟 妹 兄弟なし			同居 別居 未記入
2	兄 姉 弟 妹 兄弟なし			同居 別居 未記入
3	兄 姉 弟 妹 兄弟なし			同居 別居 未記入
4	兄 姉 弟 妹 兄弟なし			同居 別居 未記入
5	兄 姉 弟 妹 兄弟なし			同居 別居 未記入

その他の
同居家族

	あなたとの関係	歳
1
2
3

お住まい

自己所有 賃貸 未記入   一軒家 マンション アパート その他 未記入

趣味・スポーツ

健康状態

良好 普通 問題あり 未記入 　 問題は？

飲酒・喫煙

飲酒 大好き 普通に 付合い程度 たまに 飲まない 未記入 　　　 喫煙 １日２箱以上 １日１箱以上 １日１箱未満 吸わない 未記入

性　　格

自己ＰＲ

将来の夢・展望

国際結婚に対する

家族の意見

賛成 一応同意 一部反対 反対 まだ話していない 未記入 その他

その他特記事項

新居
(親との同居など)

女性の仕事

子　　供

年　　齢

最低 歳〜最高 　　

身　　長

最低 cm〜最高 cm　

体　　重

最低 kg〜最高 kg

婚姻状況

初婚 再婚 不問 未記入 　　 備考

(初婚以外の場合)
子供の有無

絶対に不可 条件によっては可 だいたいかまわない 不問 未記入 　 備考

喫煙・飲酒

喫煙 吸う 吸わない 不問 未記入 　　　 飲酒 飲まない 付合い程度 好き 不問 未記入

学　　歴

容貌・スタイル

性　　格

その他

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